martes, 17 de julio de 2012

tratamiento de hemorragias primera mitad del embarazo

CARRERA:                 MEDICINA
ASIGNATURA:                        OBSTETRICIA
La siguiente asignatura tiene por objeto introducir al estudiante a los conocimientos básicos de la obstetricia, así como poder diagnosticar patologías obstétricas y poder contribuir a la disminución de las tasa de mortalidad materna pudiendo tratar adecuadamente las hemorragias de la primera mitad del embarazo que se constituyen en la primera causa de mortalidad materna en nuestro medio.
Nombre del tema:        Hemorragias de la primera mitad del embarazo.
Nombre de la clase:    Tratamiento de las hemorragias de la primera mitad del embarazo
Objetivo general:
El estudiante a la conclusión de este tema, deberá:
Realizar el tratamiento de las hemorragias de la primera mitad del embarazo a un nivel creativo, enfatizando el aborto como la principal causa de hemorragia y muerte materna, para disminuir la tasa de mortalidad materna en Bolivia.
Objetivos específicos:
1.         COGNOSCITIVO
Definir los tipos de hemorragias de la primera mitad del embarazo a un nivel reproductivo.
2.         PSICOMOTOR
Manejar los casos de hemorragias de la primera mitad del embarazo a un nivel creativo.
3.         AFECTIVO
         Enfocar el aborto como primera causa de hemorragia de la primera mitad del embarazo y su implicancia con la mortalidad materna, correlacionado como un tema de salud pública a un nivel productivo.
Contenido:
ABORTO
El aborto es la interrupción de la gestación en las primeras 20 semanas o la expulsión del producto de la  concepción que pesa menos de 500 gramos.
La interrupción del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aquella que ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se denomina  aborto tardío. La OMS  ha utilizado mucho los términos siguientes; muerte fetal precoz cuando esta se produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia la que tiene lugar entre las 21 y 27 inclusive y muerte fetal tardía la que ocurre a  partir de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia  al aborto ovular, si este se presenta durante el primer o segundo mes de la gestación,  denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 o 3 meses, por último, entienden por aborto fetal, aquel que acontece después del 4 mes del embarazo.
FRECUENCIA
El  aborto espontáneo es un fenómeno cuya frecuencia es difícil de precisar. Las cifras de los hospitales no son representativas puesto que cierto número de casos de abortos espontáneos no  concurre a ningún centro asistencial. ; en cambio, si lo hacen generalmente cuando los abortos son probablemente inducidos. 
Algunos abortos tienen lugar durante las primeras semanas de la gestación y se les considera erróneamente menstruaciones  retrasadas o  profusas.  Si se reúnen estadísticas de diferentes autores, podría decirse que se interrumpe espontáneamente el 10% de las gestaciones.
El aborto es más frecuente en los primeros 2 o 3 meses, que los meses ulteriores. Las  probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el número de los ocurridos anteriormente. Si se produjo un aborto previo, se tiene el 20% de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; si ya ha habido 2 abortos, el riesgo sube al 38%, y cuando han ocurrido 3,  el riesgo llega al 75%.
FISIOPATOLOGIA.
No conocemos las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos. Puede intervenir más de una causa y en cada uno, un mismo factor puede actuar de manera muy distinta según las circunstancias y las características de las pacientes.
Las múltiples causas del aborto pueden dividirse en ovulares y maternas, a pesar de las intimas relaciones que existen entre ambas, desde las primeras etapas de la gestación .
En el aborto de causa ovular se produce la degeneración y muerte del embrión y su  trofoblasto. En el de causa materna, el organismo de la madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo, lo que causa su expulsión.
CAUSAS OVULARES.
Las anomalías del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano, son muy frecuentes. En un gran número de huevos se aprecian alteraciones que pueden afectar al embrión o a su trofoblasto en su conjunto
Unas veces la alteración reside en el acúmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la ausencia completa del embrión o el desarrollo de embriones monstruosos. Las alteraciones pueden presentarse también en el  trofoblasto donde han sido descritas degeneraciones consistentes en: vellosidades edematosas con edema y atrofia, atrofia sin edema y transformación micromolar. Son frecuentes también las anomalías del cordón como causa asociada de feto enfermo.
Existen  dos clases de abortos de origen genético: una reúne aquellos  abortos que se deben a la transmisión de un gen cualitativamente tarado o letal, lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas familias; la otra comprende aquellos abortos ocasionados por sobrecarga genética o algún otro defecto genético, lo cual se ha demostrado mediante estudios cromosómicos.
Si en una gestación la progesterona falta, ello se debe atribuir a una alteración de la función  corial cuando  las vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial imprescindible para el  mantenimiento del embarazo. La acción de la cortiogonadotropina es esencial y se comprende bien que al degenerar el trofoblasto deje de producirse esta hormona en los huevos abortivos.
CAUSAS MATERNAS.
Pueden ser de orden local o de orden general.
Entre las causas de orden local se incluyen:
1.         Procesos inflamatorios del endometrio.
2.         Malformaciones uterinas.
3.         Hipoplasias uterinas.
4.         Tumores uterinos.
5.         Distopias uterinas.
6.         Incompetencia cervical.                                               
Se le da importancia a los procesos inflamatorios del endometrio y, en especial, a la endometritis decidual producida por micoplasmas como Listeria Monocytogenes y Toxoplasma Gondii, en la génesis del aborto. Entre las malformaciones uterinas que pueden ocasionar los abortos se consideran principalmente el útero introrsum arcuatus, el útero septo y el útero unicolli-bicornis. Otras anomalías más profundas como los úteros completamente dobles no producen esta tendencia al aborto. La idea de la falta de espacio como causa del problema, ha sido sustituida por otra que plantea la existencia de mucosas hipoplásticas y úteros mal vascularizados como causa de aborto.
Se desconoce si en los casos de hipoplasia uterina, es decir, de útero infantil, el aborto se debe a la insuficiencia endocrina coexistente, a trastornos vasculares o a problemas mecánicos.
Como causas maternas del aborto se incluyen también las de orden general, entre las cuales se encuentran las siguientes:
1.         Enfermedades infecciosas y parasitarias.
2.         Intoxicaciones de naturaleza exógena.
3.         Trastornos endocrinos y metabólicos.
4.         Carencias alimentarias.
5.         Traumatismos y emociones.
6.         Enfermedades sistémicas maternas.
Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, además de las citadas  debemos recordar aquellas producidas por Cytomegalo-virus, Pseudomona Aeruginosa y Treponema Pallidum.
Las enfermedades sistémicas maternas son actualmente una causa infrecuente de aborto. No hay duda de que cualquiera enfermedad grave puede comprometer el curso de la gestación; sin embargo, el control de la terapéutica adecuada permiten por lo común llegar a la viabilidad. Algunas merecen sin embargo un breve comentario, entre ellas:
1.         El Lupus Eritematoso Sistémico: 30% de abortos entre las semana 8-14.
2.         Entre las coagulopatías: la  Enfermedad de Von Willebrand 50% de abortos.  
     El anticoagulante-lupus                                                 
     La hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII)
3.    La enfermedad de Wilson: anomalía congénita recesiva del metabolismo del cobre en el hígado.
MECANISMO DEL ABORTO.
Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en los  tres primeros meses,  aparece habitualmente el sangramiento que puede acompañarse de dolores referidos al hipogastrio. Esto se debe a que en ese tiempo, el huevo está cubierto de vellosidades que recuerdan un erizo y las pequeñas contracciones patológicas que desprenden las tenues vellosidades no alcanza siempre a determinar dolor y aparece como primera manifestación la pérdida de sangre.
Cuando se trata de un embarazo de más de tres meses el corión ha sufrido las transformaciones estructurales que  dan lugar a la formación de la placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el dolor causado por las contracciones tendentes a expulsar el feto y después sobreviene el sangramiento a consecuencia del desprendimiento placentario.
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos según la época del embarazo en que se produzca.
El aborto que ocurre en los primeros tres o cuatro meses puede ser típico o atípico.
Los abortos que ocurren alrededor de las veinte semanas se verifican según un mecanismo semejante al parto fisiológico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el feto y después los anejos ovulares.
AMENAZA DE ABORTO.
Cuadro Clínico:
La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida e intermitente y la sangre es roja y a veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y en ocasiones sensación de pesadez en la raíz de los muslos e íngles, así como sacrolumbalgias.
Al efectuar el examen vaginal, se encuentra un útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por contracciones provocadas durante el examen por el estímulo del tacto. El cuello uterino también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados.
En la multípara el orificio externo puede estar abierto.
Diagnóstico.
El diagnóstico se logra por la anamnesis y el examen físico ya descritos y por los exámenes complementarios como determinación de gonadotropina coriónica en orina, pruebas  biológicas e inmunológicas, así como otras  determinaciones hormonales como la del pregnandiol urinario. También puede recurrirse a la ecografía que revela el saco ovular y su movilidad  (a partir de las siete u ocho semanas).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y descartarlo, así como con la metropatía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.
Tratamiento.
Como la mitad de los abortos aproximadamente, corresponden a huevos enfermos es difícil pensar que el tratamiento sea conveniente ni resulte eficaz. Quizás la conducta más prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar modificar su curso natural.
La mayor parte de los médicos están de acuerdo con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque no esté demostrado objetivamente su valor, son recomendaciones no peligrosas y aceptables, a las cuales algunos añaden la prescripción de dietas atóxicas o de laxantes.
Para el tratamiento sintomático se han recomendado los antiespamódicos y los sedantes. Si el objetivo fundamental es evitar las contracciones del útero, los medicamentos de elección serían del tipo de los Beta adrenérgicos como el Fenoterol, la Isoxuprina, el Salbutamol, pero debe recordarse que su empleo puede conducir a estados de retención si el huevo muere.
El tratamiento hormonal es objeto de discusión y no está completamente resuelto. El Dietilestilbestrol, que se usó hace algún tiempo bajo la orientación de Smith y colaboradores, ahora esta proscrito porque podría guardar relación con un desarrollo posterior de un cáncer vaginal de células claras en la descendencia femenina. (Herbst). Dieckman y colaboradores ya habían insistido en su ineficacia. También se ha utilizado la Progesterona. Podría hacerse después de una dosificación de Pregnandiol si se comprueban valores bajos o ausencia de eliminación de este metabolito, pero los resultados obtenidos con el empleo de la Progesterona han sido atribuidos por algunos autores a una simple probabilidad. Más recientemente se han utilizado las progestinas de uso oral, pero pueden originar masculinización fetal en niñas como por ejemplo: la Etisterona y Noretindrona usadas antes de las doce semanas del embarazo.
EMBARAZO ECTOPICO
Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina  (De ectos fuera y topos lugar). El término ectópico no es sinónimo de extrauterino sino que tiene más amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que son ectópicos.
La anidación y el desarrollo fuera de su lugar normal  determinan siempre trastornos a corto o a largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con riesgo a menudo, para la vida de la madre.
La mayoría de los embarazos ectòpicos (98%) son tubaricos, 65% ampulares, 20% ístmicos, 13% del pabellón, 2% intersticiales, son más raramente ováricos (1%) o abdominales (1%) y excepcionalmente endocervicales (0.1%) o desarrollados sobre un diverticulo intramiometrial (0.03%).
FACTORES DE RIESGO.
Mediante estudios prospectivos realizados en países europeos con encuestas de casos- control, los factores de riesgo más importantes son:
-           Infecciones por Chlamydia Trachomatis, se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectòpico se multiplica por 6 después de la llegada de salpingitis clínica.
-           Tabaquismo: Su confirmación en el papel etiológico del embarazo ectópico por su uso en el momento de  la concepción es bastante reciente. El modo de acción es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubarico, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrátiles también se menciona la acción antiestrogènica de la nicotina.
-           Ciertas cirugías pélvicas o abdominales : de ellas no está relacionada la cesárea, aunque si la apendicectomìa y la cirugía tubárica, debido a adherencias peritoneales que se observan frecuentemente después de esta cirugía.
-           El papel de los métodos anticonceptivos ha sido muy estudiado y todavía está sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificación de riesgo de embarazo ectópico.
-           El Citrato de Clomifeno, en particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo ectópico(de 4 a 5 veces) independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente como enfermedades de transmisión sexual y patología tubarica.
-           Edad materna: este factor también está discutido. La frecuencia de embarazo ectópico aumenta de forma bastante clara con la edad (las tasas son 5 veces mayores después de los 35 años que antes de los 30 años).
-           La reproducción asistida: la estimulación ovárica y la fecundación in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estériles en la década de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectópico.

FISIOPATOLOGIA.
En principio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, pues la fecundación se verifica en el tercio externo de la trompa. Para que lo continúen siendo, parecen fundamentales dos mecanismos patogénicos:

1.         El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo.
2.         La anticipación de la capacidad de implantación del huevo.

En el segundo caso la implantación del huevo ocurre a los 3, 4 o 5 días posteriores a la fecundación y la considerable energía del trofoblasto origina la anidación en el lugar en  que se encuentra, aún sin una preparación local especial.
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando se analizan las causas capaces de producir un embarazo ectópico, que son múltiples de origen diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y ovulares, entre otras:
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. El primer requisito es pensar en él. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnóstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis  antes de la perforación y la úlcera gástrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnóstico por los síntomas y la exploración señalados debe comprobarse con la  laparoscopía. Esta permite establecer el diagnóstico categórico del embarazo tubárico o excluir esa posibilidad y evitar así una operación.
Si se trata del embarazo ectópico complicado se puede realizar además la punción del Saco de Douglas o la punción abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig. 4.18). La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse,   aparte de otros síntomas cuando se percibe una resistencia en la bóveda vaginal posterior, probable manifestación de un hematocele.
La punción exploradora de la excavación retrouterina a través de la bóveda del fondo vaginal posterior se realiza colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello de útero con una pinza de Musseux, traccionado hacia abajo o hacia delante; se punciona el fondo del saco posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 ml y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectópico cuando se extrae sangre extravasada oscura.
Tratamiento.
Todo embarazo ectópico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente, es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervención o simultáneamente mediante la transfusión de sangre total. Más vale operar diez casos y descubrir que el diagnóstico fue equivocado que cometer una omisión (Dannventer).
La operación de elección es la salpingectomía total del lado correspondiente, respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay interés por tener nuevos hijos debe aplicarse la salpingectomía total bilateral. Algunos autores han recomendado la salpingostomía, vaciar el contenido y hacer hemostásis, pero respetando la función reproductiva en el caso de que la paciente hubiera sufrido la extirpación de la otra trompa. Debe recordarse que es probable el embarazo eptópico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraña.

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